よくある質問

FAQ

加入者の皆さまからお問い合わせをいただく件数の多い内容をまとめました。ぜひご活用ください。

保険の仕組み、保険料など

健康保険には必ず加入しなければなりませんか?
病気やケガに備えて、収入に応じた保険料を出し合い、医療を受けたときには保険からの医療費が支払われることで、本人の負担を少なくしようというのが「医療保険」です。国民全員が公的医療保険制度に加入する「国民皆保険制度」は、国民の誰もが病気やケガをしたときに、医療費の一部を負担するだけで、いつでも、どこでも医療が受けられる制度で、1961年に整えられました。公的医療保険制度は、就業形態により「被用者保険(職域保険)」と、「国民健康保険(地域保険)」に大別され、さらに75歳以上を被保険者とする『後期高齢者医療制度』が2008年4月に加わりました。
いずれの制度も保険料によって運営され、国民はいずれかの医療保険に必ず加入しなければならないという強制加入が、法律によって義務付けられています。
なお、被用者保険は、健康保険(組合管掌健康保険、全国健康保険協会管掌健康保険(旧、政府管掌健康保険))、船員保険、共済組合に分けられます。また、地域保険は、市町村国民健康保険と国民健康保険組合に分けられます。 健康保険は、民間の事業所に勤めている勤労者を対象としており、加入の手続きや保険料の納入などは、事業所単位で、事業主の責任で行われます。
健保組合の運営にかかる費用にはどのようなものがありますか?
健保組合の運営にかかる主要な支出は、「保険給付費」「納付金」「保健事業費」「事務費」です。
それらの内容は、次のとおりです。
  • 保険給付費
    医療機関への医療費の支払いおよび健保組合の制度として被保険者に支払う一部負担還元金や付加給付です。
  • 納付金
    65歳以上の高齢者医療費を現役世代で支えあう高齢者医療制度に従って負担する費用。
    「前期高齢者納付金」「後期高齢者支援金」などがその内訳です。
  • 保健事業費
    健康教育、健康相談、健康診査、その他被保険者・被扶養者(家族)の健康の保持・増進のために必要な事業を実施することが、健保組合に義務付けられています。そのための費用です。
  • 事務費
    健保組合を運営するための費用です。人件費、健保事務処理基幹システムの維持費、オフィス賃借料、光熱給水費、通信費、備品費、消耗品費などが含まれます。
一般保険料、介護保険料のほかに「調整保険料」というものがあると聞きました。これはどういうものですか?
全国の健保組合は、高額医療費の共同負担事業と財政窮迫組合の助成事業を共同で行っています。高額な医療費が発生すると、たった1件で数百人分の保険料を充てなくてはならないケースもあります。そこで、全ての健保組合が予め拠出金を出し合い、一定額以上の高額医療費の一部を交付金として支給します。また、医療費の増大や産業構造の変化などにより財政状況が悪化した健保組合に対して、拠出金の中から交付金を支給して助成します。
これらの助成事業(財政調整)の財源に充てるために、健保組合は「調整保険料」を拠出しています。なお、この共同事業は、健康保険組合連合会が実施します。
「調整保険料率」は、基本調整保険料率に修正率を乗じて決められます。基本調整保険料率は、政令に基づき毎年厚生労働大臣が定め、修正率(増減率)は各組合の財政状況を基にして、毎年健康保険組合連合会が定めます。
保険料は、家族分も徴収されるのですか?
扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、国民健康保険とは違い、健康保険料は家族分については徴収されません。
健康保険上の保険料は、被保険者本人に対するものですから、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。
月次給与から徴収される保険料は、被保険者本人の標準報酬月額によって金額が決定します。また賞与から徴収される保険料は、標準賞与額に基づいて決められます。給与・賞与いずれも、健康保険料の徴収は被保険者本人分を、本人だけから徴収します。
なお、これは介護保険についても同様です。
海外に転勤することになりました。現在私は42歳ですので介護保険の被保険者なのですが、何か届出が必要ですか?
40歳以上65歳未満の健康保険加入者のうち、国内に住所を持たない人は介護保険の第2号被保険者となりません。海外に転勤する場合は、これに該当しますので、該当者は事業主を通じて、「介護保険適用除外(該当・不該当)届」を健保組合に提出してください。該当者には被保険者本人のほか、被扶養者も含まれます。適用除外など該当届には、次の事項を記載します。
  1. 該当する被保険者・被扶養者の氏名、生年月日
  2. 健康保険の記号・番号
  3. 第2号被保険者に該当しなくなった理由および年月日 など
また、届書には必要に応じて、「住民票の除票」や適用除外施設への入所・入院証明などを添付が必要です。適用除外など該当届を提出することによって、介護保険料は免除されます。(届を提出しない場合は、保険料が徴収されますので、必ず提出してください。)なお適用除外者が、介護保険の第2号被保険者に該当するようになった場合には、「介護保険適用除外(該当・不該当)届」に「住民票(写)」(転入日が記載されているもの)を添付して、健保組合に提出してください。 転入日が属する月の介護保険料から徴収が始まります。

健康保険証等について

健康保険証を紛失しましたが、悪用されないか心配です。どうしたらよいでしょうか?
盗難などによる紛失の場合は、悪用されることを避けるためにも、早急に警察に届出てください。
健保組合には「被保険者証 滅失届」を提出してください。
2024年12月2日以降は「健康保険証」の発行は行いませんので、「マイナンバーカード」を「健康保険証」として利用登録するか、「資格確認書」の交付申請をしてください。
※「マイナンバーカードの保険証利用」の「マイナ保険証の登録方法」をご参照ください。
資格確認書を紛失しましたが、どうしたらよいでしょうか?
次のいずれかの対応をしてください。
  1. 「マイナンバーカード」を「健康保険証」として利用登録する。
    「マイナンバーカードの保険証利用」の「マイナ保険証の登録方法」をご参照ください。
  2. マイナ保険証をお持ちでない方で引き続き「資格確認書」で医療機関等を受診したい場合は「資格確認書」の再交付を申請をする。
    必要書類 ・被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書
医療機関を受診するとき、保険証・資格確認書等を毎月必ず見せなければならないのですか?
医療機関を受診した際、患者の一部負担金は受診日ごとに窓口で支払いますが、医療機関の保険請求は、「月単位」で行うことになっています。したがって医療機関は、患者が加入している保険を毎月確認する必要があります。
勤める会社が変わると、加入する健保組合も変更になることが一般的です。また国民健康保険では、居住する市町村が変わると加入する国保が変更になります。
しかし、患者の加入する保険が変わったことは、医療機関では分かりません。患者本人から申し出ない場合、誤った請求先に医療費を請求してしまうことになります。そこで多くの医療機関では、毎月最初の受診時に保険証・資格確認書等の提示を求め、患者の加入している保険を確認しています。
「被扶養者異動届」の手続き期間中は保険証・資格確認書等が手元にないため不安です。病気になった場合、どうしたらよいでしょうか?
いったん、かかった医療費を全額ご自分でお支払いいただき、扶養認定後「療養費支給申請書」に診療報酬明細書と領収書の原本をつけて、健保組合にご請求ください。

被扶養者の認定について

妻が出産を控え退職しました。被扶養者の認定申請方法を教えてください。
被扶養者の認定要件(年収130万円以下)は、申請時から1年間の収入見込み額で審査しますので、退職後は被扶養者として申請することができます。
出産後に雇用保険失業給付金を受給予定の方は、雇用保険受給延長手続きを行い「受給期間延長通知書」を入手の上、そのコピーをご提出下さい
申請手続きは、退職後すみやかに以下の書類をご提出ください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
  • 被扶養者異動届
  • 被扶養者調書
  • 離職票1.2(写し)又は退職証明書
出産後、雇用保険の受給を開始した場合には、一旦被扶養者からはずす手続きを行い、受給終了後再度被扶養者の認定申請を行ってください。
妻が会社を退職します。その後雇用保険の失業給付金を受給する予定ですが、扶養家族にはできないのでしょうか?
健康保険の被扶養者認定は、退職後の収入(不動産所得など含む)が法律で定められている基準額(60歳未満の方は年間130万円、障害者または60歳以上の方は180万円)を、超えているかどうかをもとに健保組合で扶養の認定を行います。
したがって、退職後雇用保険失業給付金を受給するまでの間、被扶養者として認定されます。ただし、失業給付金の受給開始時に被扶養者からはずす(異動)手続きが必要となります。
受給終了後は、再度被扶養者として認定しますが、受給期間中は、国民健康保険に加入することになりますので、現住所を管轄する市区町村役場での手続きが必要となります。
妻は雇用保険の失業給付金をもらっていますが、まもなく受給が終わります。扶養家族にするにはどのような手続きが必要ですか?
失業給付の受給が終わりますとハローワークで「雇用保険受給資格者証」に支給終了のスタンプを押印します。その両面コピーをとり、「被扶養者異動届」と一緒にご提出下さい。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
雇用保険から支給される「失業等給付」は収入とみなされますか?
失業の認定を受け、労働の意思と能力があるにもかかわらず職業に就くことができない状態にある人に対し、その求職中の生活を保障するための給付ですから、収入とみなされます
妻のパート収入が年間130万円を超えているが、どの時点から被扶養者の資格をはずしたらよいか?
収入額が超えた時点で、すみやかに被扶養者異動届と健康保険証・資格確認書等を提出し、被扶養者からはずす手続きを行って下さい。
手続き終了後、国民健康保険への加入となりますので、市区町村の国民健康保険の窓口で加入手続きを行って下さい。
長男です。 遠方に住んでいる両親を扶養したいのですが?
別居中の場合は他に扶養する人がいない、生計維持関係があるか生活費を月々仕送りしている。また、健康保険組合の扶養とは経済的な扶養実績があるか否かで判定を行いますから、具体的な送金額の証明が必要になります。
その他、現状の詳細をヒアリングさせていただいた上で、必要となる申請書類のご案内をいたしますので、まずは健保組合までご連絡ください。「扶養申請前状況確認シート」をお送りします。
※仕送りについては、対象者の年収を上回る送金(毎月)実績が必要となります。
自宅の近くに住んでいる母親を扶養に入れたいと考えています。生活費を手渡しで渡しています。仕送りとして認められますか。
「仕送りの事実」を客観的に証明する必要がありますので、手渡しは認められません
金融機関を通して毎月定期的に生活費を送金している証明書の提出として「振込明細書」の写しまたは「通帳」の写しが必要となります。
被扶養者にしている義母を特別養護老人施設に入所させます。住民票も移しますが、法的に「同居」が条件とされている義母は扶養からはずさなければいけませんか?
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設および身体(知的)障害者更正施設に限っては、同居の延長とみなしますので、扶養の実態があれば引き続き被扶養者とすることができます
子供が大学を卒業しましたが、就職しませんでした。健保組合の被扶養者として継続加入できますか?
健保組合では、収入がない(年間収入が130万円未満)場合は被扶養者として認定しています
収入を証明するための書類として、「地方税の課税・非課税証明書」などが必要になりますので、健保組合から書類の提出を求められたときは、すみやかに提出してください。
子供が就職したので被扶養者からはずしたいのですが、どのような手続きをすればよいですか?
被扶養者異動届(削除)に、扶養からはずす方の氏名、扶養しなくなった日(就職した日)などの必要事項を記入し、以下の書類を添えて、健保組合に提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
  • 就職先の資格情報のお知らせ・資格確認書等の写し
  • 該当者の保険証・資格確認書等(健康保険組合発行)
「資格喪失証明書」が必要であれば、事前に当健保組合にご連絡ください。
夫婦が共働きで、それぞれが健康保険に加入している場合、その子供は夫婦のうちどちらの被扶養者になるのでしょうか?
夫婦の収入を比較して、今後1年間の収入を見込んだ額が多い方の被扶養者にすることが原則です。夫婦の年間収入の差額が多い方の1割以内である場合は、届出により主として生計を維持する者の被扶養者とします。
なお、複数の子供がいる場合、1人は妻、1人は夫というように分けて扶養することは、原則認められません。
税法上の扶養と、健保の扶養とは違うのですか?
税法上の扶養の認定は、その年の1月から12月までの収入金額で行います。それに対し健保組合では、扶養となる日から先の1年間にどのくらいの収入が見込まれるかをみて扶養認定を行います。また、認定の基準金額も、税法上の基準値と健保の基準値では異なります

医療費について

医療費支払いはどのようなしくみになっているのですか?
医療機関に支払われるうち、皆さまはそのうちの一部を窓口で支払っています。その他の医療費については、医療機関が健保組合に診療報酬明細書(レセプト)を提示し、健保組合が社会保険診療報酬支払基金を通じて医療機関へ支払いをしています。
請求に間違いがないかなど、社会保険診療報酬支払基金と健保組合の両方で内容チェックを行い、医療費の適正化に努めています。
入院し高額な医療費を病院の窓口で支払いました。健康保険から給付が受けられると聞きましたが、どのような手続きが必要ですか?

医療にかかる自己負担には限度額があり、その限度額を超えた額は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻しされます。申請手続きは不要です
医療機関から送られてきた診療報酬明細書(レセプト)をもとに、自動計算し入院食事代、差額ベッド代を除き自己負担額を超える部分「高額療養費」と「付加給付費」の合計額をお支払します。支払は診療を受けた月から約3ヶ月後の15日(休日の場合前日)に給与口座にお振込みします

詳しい内容については「医療費が高額になったとき」をご覧ください。
夫婦共働きで、2人とも健康保険組合の被保険者です。医療費が高額になった場合、世帯合算として取り扱ってもらえますか?
世帯合算は、被保険者と被扶養者とを1世帯として扱い、合算の対象となるのは、21,000円以上の窓口負担です
住民基本台帳の世帯とは異なり、夫婦であっても2人が共に被保険者である場合は高額療養費の支給決定では別々とみなしますので、合算は行いません
先日入院して、病院の窓口で支払った医療費が27万円を超えました。高額医療費の請求方法を教えてください。
高額医療費の自己負担限度額を超える自己負担療養費は、健保組合から保険給付の支給対象となります。
(医療費の自己負担限度額は所得によって異なります。「医療費が高額になったとき」でご確認ください。)
医療機関の診療報酬明細書をもとに計算した額(入院時食事代、差額ベッド代を除く)をお支払いします。支払い時期は診療を受けた月からおよそ3ヵ月後になります。※申請の必要はありません。
「限度額適用認定証」とは何ですか?どのようなときに使用するのですか?
高額療養費制度では、患者は窓口で請求された医療費負担部分の全額を支払い、その後、自己負担限度額を超えた部分が払い戻されます。
「限度額適用認定証」は、医療機関ごとの窓口での支払い額から高額療養費分を減額して、自己負担限度額にとどめるための証明書です。この証を提示することにより、窓口では自己負担限度額までの支払いで済みますので、窓口で支払う金額が大きい場合に有効です。これまでは、入院時のみ申請できましたが、法改正により、がん治療など高額な通院費用にも対応できるように、通院時にも利用できるようになりました。
被保険者および被扶養者の方は、事前に健保組合に「健康保険限度額適用認定証交付申請書」を提出し、認定証の交付を受けます。交付を受けた認定証は、医療機関にかかる際に、「保険証・資格確認書等」に添付して窓口に提示します。限度額適用認定証を提示することにより、窓口負担額は医療機関ごとに1ヵ月につき、法定自己負担限度額までとなります。
なお、「限度額適用認定証」を提示しなかった場合、高額療養費分の払い戻しがなされる時期は、医療機関から健保組合にレセプトが届いた後になりますので、受診後約3ヵ月後になります。 手続きの詳細につきましてはこちらをご確認ください。
「特定疾病療養受療証」とは何ですか?どのような場合に使用するのですか?
長期間にわたって高額な医療費が必要となる「特定疾病」に関しては、その疾病に要する自己負担額を軽減する制度があります。
この制度の対象となる厚生労働大臣が指定する「長期高額疾病患者」に対して交付されるのが「健康保険特定疾病療養受療証」です
特定疾病として指定されている疾病は、次のとおりです。
  1. 人工透析が必要な慢性腎不全
  2. 先天性血液凝固因子障害(いわゆる血友病)
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因する後天性免疫不全症候群(HIV感染症)
制度が定める特例の扱いを受けるためには、本人が健保組合に直接申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、保険証・資格確認書等と共に医療機関窓口に提示します。(医師の証明が必要です。)
手続きの詳細につきましては、健保組合までお問い合わせください。
子供が4月に就職しましたが、扶養からはずす届けを忘れていました。その子供が4月以降に保険証・資格確認書等を使って治療を受けた場合、医療費は私に請求されますか?
ご家族が就職された場合は「被扶養者異動届」に、就職された方の当健保組合の保険証・資格確認書等を添付して、直ちに扶養削除の手続きを行ってください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
就職された方の当健保組合の被扶養者資格は、就職日に遡って取り消します。
扶養削除の届出が遅れたために当健保組合宛に請求されたお子様の医療費は、後日被保険者宛に請求しますので、全額をお支払いいただくことになります。
なお、お支払いいただいた分に該当する診療報酬明細書(レセプト)は、当健保組合から被保険者にお渡ししますので、お子様が就職先で加入している健保組合に提出すれば、そこから医療費の支払いを受けられます。
会社の帰りにクリニックで診療を受けたいのですが、急であったために保険証・資格確認書等を持ってきていません。健康保険を使った受診はできないのでしょうか?
保険証・資格確認書等を携帯していない場合でも保険診療を受けることができますが、医療費を一旦全額立て替えて支払っていただく必要があります。受診時には、クリニックの窓口で医療保険扱いの相談をしてから受診してください。
立て替えた医療費については、後日「療養費支給申請書」に「領収書」(原本)と「診療報酬明細書」(原本)を添付して、健保組合に請求してください。
健保組合で内容を確認し診療基準に則した審査を行って、申請者に支払いをします。
旅行先でケガをして保険証・資格確認書等を持っていなかったので、全額現金で支払いました。請求方法を教えてください。
「療養費支給申請書」に所定事項を記入し、医療機関発行の診療報酬明細書(原本)および領収書(原本)を添付して健保組合へ提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
健保組合で基準にもとづき審査しお支払いします。
海外で医者の治療を受けました。健康保険の給付は受けられるのでしょうか?
海外の医療機関で治療を受けたとき「海外療養費」として払戻しを受けることができます
国により治療内容のレベルや治療費用は異なり、支払った医療費のすべてが、健康保険の給付で補償されるものではありません。海外で実際に支払われた医療費が基本になるのではなく、日本国内で保険適用が認められている診療の範囲の支給となります。また、以下については海外療養費の支給対象にはなりませんのでご注意ください。
  • 業務上による病気やケガの場合
  • 療養を目的として海外に出向き治療を受けた場合
  • 歯科の矯正に伴う治療、健康保険適用外の材料使用、日本国内で保険適用が認められていない処置・治療、正常な出産、健康診断、美容整形、予防接種などは、すべて対象外です。
なお、日本の保険証・資格確認書等は海外では使用できませんので、急病やケガ等で現地の医療機関で治療や投薬を受けた場合、医療費は一旦全額を本人が立替えて医療機関に支払い、帰国してから健保組合に医療費の支給申請を行ないます。
海外で受けた治療に関する医療費の請求はどのようにすればよいですか?
「海外療養費支給申請書(海外用)」を提出してください
「海外療養費支給申請書(海外用)」には下記の書類の添付が必要です。海外に行かれる前に必ず健保組合HPから様式をダウンロードし、持参してください。
  1. (医科)診療内容明細書様式A及び領収明細書様式B
    (歯科)歯科診療内容明細書
  2. 現地で支払った領収書の原本
  3. 各添付書類の翻訳文(翻訳者の氏名・住所記載)
  4. 海外渡航期間がわかる書類(パスポート等)の写し
  5. 海外の医療機関等に照会することの同意書
給付金額について

海外療養費の支給金額は、日本国内の医療機関で治療を受けた場合(健康保険適用範囲内)に係る治療費を基準にした額から、自己負担相当額(患者負担額)を控除した額を支給します。
また、支給決定額に用いる邦貨換算率は、支給決定日の外国為替換算率(売りレート)を使用します。


例えば、海外で日本円に換算して医療費を40万円支払った場合でも、その治療内容などからみて国内の「健康保険で定めた治療費の基準」にあてはめると10万円の治療費にしかならないこともありえます。この場合、療養費は40万円を基本とするのではなく、10万円を基本とし、その金額から規定で定められている自己負担分を差し引いた残額(被保険者本人の場合は、10万円×7割=70,000円)が健保組合からの支給額となります。
※規定で定められている自己負担割合については、健康保険のしおりをご覧ください。
医療費明細、保険給付決定通知書について教えてください。
当健保ではWEBサイトでお知らせしています。
健保HP「医療費明細」で給付実績の確認・検索がいつでも可能です。
保険給付の「支給決定通知書」については該当者の方にご自宅へ送付しております。

保険料・保険給付について

扶養家族が増えると保険料も増えますか?
家族の有無や、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。
健康保険の保険料は皆さまの給料などの報酬から算出されています。
現在、入院しており、給料は支給されていません。この場合保険料はどうなるのでしょうか?
被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります
一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、支給開始日より通算して1年6ヵ月間支給されます。
夫婦共働きで、2人とも同じ健康保険組合の被保険者でした。妻が妊娠のため退職し、今は夫の被扶養者になっていますが、退職(資格喪失)してから6ヵ月以内の出産です。この場合、妻の「出産育児一時金」と夫の「家族出産育児一時金」の両方が支給されますか?
健康保険の給付事由となる出産という事実は一つですから、これに対して重複して給付を行うことはありません
妻に対する出産育児一時金または、夫に対する家族出産育児一時金のいずれかを、請求者の選択によって支給するという取扱いをします。
双子を出産しました。出産育児一時金(家族出産育児一時金)は1人分しか支給されないのでしょうか?
複数出産の場合は、複数人分が支給されます
双子であれば、出産一時金または家族出産一時金、付加金がある場合はそれらも含めて2人分が支給されます。
出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。その場合でも産後56日間の支給が受けられますか?
受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、予定日から出産日までの日数が延長されて手当金が支払われます。従って、「98日+予定日よりも遅れた日数」が出産手当金の支給期間になります。
出産のとき、医療機関の窓口での支払負担を軽くする制度があると聞きました。どのような制度ですか?
健保組合では出産費用の補助として、被保険者または被扶養者が出産したときに、「出産育児一時金(家族出産育児一時金)」を支給します。この出産育児一時金の支給申請および受け取りを、医療機関が被保険者に代わって行うことにより、被保険者が医療機関窓口で出産費用を支払う経済的な負担を軽減する目的で作られた制度が、「出産育児一時金などの直接支払制度」です。
医療機関は、出産者が退院するまでの間に当制度についての説明を行い、制度を活用するか否かの意思確認をします。当制度の利用を希望した場合は、退院時には出産育児一時金などの額を上回った額のみ本人が支払い、出産育児一時金に相当する額は、健保組合が支払機関を通じて医療機関に支払います。出産費用が出産育児一時金額に満たない場合、差額は健保組合から被保険者に支払われます。
他にも「出産育児一時金などの受取代理制度」もあります。詳細についてはこちらをご覧ください。
埋葬料は家族でなければ受けられませんか?
家族や身近な人がいない場合は、実際に埋葬を行った人に埋葬料の支給額の範囲内で、埋葬にかかった実費が「埋葬費」として支給されます。
自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?
埋葬料は「死亡」という事実に対して給付されるものですから、その原因が自殺であっても埋葬料の支給対象です。
自殺(未遂)の場合、死亡に至るまでの医療費は「故意の事故」として保険給付が制限されることがありますが、死亡に対する保険給付は、業務上および通勤途上の災害以外に関しては死因を問われません。(業務上の原因または通勤途上の災害による病気・ケガで死亡したときは、労働基準法、労災保険法に基づいて補償されます。)
「埋葬料(費)・付加金支給申請書」に必要事項を記入し、必要添付書類と一緒に提出してください。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
被保険者が事故で死亡しました。被扶養者である家族が現在は医者にかかっているのですが、家族はそのまま今の健康保険で医者にかかれますか?
健康保険の給付は、たとえ家族療養費であっても、それは被保険者に給付することになっています。
ですから被保険者が死亡(健保組合からの脱退)しますと、給付を受けられる人がいなくなりますので、その時点で家族への給付は打ち切られることになります。(家族も、被保険者と同時点で健保組合を脱退することになり、手続きが必要です)
交通事故の治療に健康保険は使えますか?
交通事故が第三者行為によるものであっても、業務上・通勤途上の災害を除けば、健康保険によって治療を受けることができます
健康保険で治療を受ける場合は、「第三者行為による傷病届」の提出が必要となります。必ず健保組合までご連絡ください。
(注)示談は慎重に行ってください。示談後も健康保険の給付が受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。
特に注意が必要な例
「健康保険で治療を受けているから医療費はいらない」といった示談
医療費の損害賠償請求を放棄したことになり、健保組合が立て替えている医療費を加害者に請求できなくなることから医療費全額について被害者(被保険者)の自己負担となります。
業務中や通勤途中にケガをした場合、健康保険の給付は受けられますか?
受けられません
業務中や通勤途中に被ったケガは、労災保険から給付が受けられます。労災保険と健康保険の選択はできませんので、必ず労災保険へ手続きを行ってください。
傷病手当金支給申請書内に「療養担当者の証明欄」(医師記入欄)がありますが、診断書の写しでは駄目ですか?
傷病手当金は、「休業中の生活保障」を目的とした制度で、「労務不能であること」が支給要件のひとつです。したがって、支給申請書内に「医師による就労不能の証明」が必要です
マッサージは健康保険が使えますか?
筋麻痺や関節拘縮などであって、医療上マッサージを必要とする症例について施術を受けたときに保険の対象となります。ただし保険を使うには、あらかじめ医師の発行した同意書又は診断書が必要です。
単なる肩こり、疲労回復などを目的とした施術は保険の対象になりませんのでご注意ください。
接骨院の看板には「各種保険取扱い」と書かれていますが、健康保険が使えないケースがあると聞きました。どんな場合に保険が使えないのですか?
健康保険が使えないケースを例示すれば、次のとおりです。
  1. 日常生活における、単なる「疲れ」「肩こり」「筋肉痛」
  2. スポーツなどによる「肉体疲労」
  3. 医師が治療すべき椎間板ヘルニアなど
  4. 脳疾患後遺症などの慢性病
  5. 症状の改善が見られない長期にわたる漠然とした施術
  6. 「骨折」や「捻挫」などが原因であっても、数年前に治っている箇所が自然に痛み出したような場合
  7. 神経痛による筋肉の痛み(リウマチ、関節炎)の場合
  8. 医師の同意がない骨折・脱臼の施術
給付の申請を行う場合、申請期限がありますか?
健康保険の給付の「請求期限」は、2年です。
例えば、出産一時金や埋葬料などの請求を忘れていて、2年が過ぎてしまうと時効となって、給付を受ける権利がなくなってしまいます。
出産育児一時金や療養費、傷病手当金など金銭で支給される保険給付で、受給権者が死亡した場合には、未だ受取ってない部分については、民法上の遺産相続人が請求して受取ることができます。
健康保険で受けられない診療にはどのようなものがありますか?
健康保険で受けられない診療は、大きく3つに分類されます。
  1. 「業務上・通勤途上の病気・ケガ」
    勤務先の仕事が原因でおきた病気やケガは健康保険の給付対象外です。作業中、待機中や休憩時間、出張途上も業務上と判断されます。通勤災害は、通勤がもとになって生じた傷病や死亡です。
  2. 「病気とみなされないもの」
    健康保険は治療を目的としていますから、単なる疲労や倦怠、美容整形、近眼の手術、正常な妊娠・出産など、病気とみなされないものは、保険による診療を受けられません。
    また、健康診断やそのための検査、予防接種なども健康保険では受けられません。
  3. 「その他の制限」
    その一つは不正または不当な行為に対する制限です。故意の犯罪行為、自殺など故意に起こした事故、ケンカや酔っ払っての事故、詐欺などによる不正受給です。
    もう一つは、特殊な薬の使用や特殊な治療法です。病気やケガを治すために必要な薬の使用や治療は、健康保険で認められたものに限られていますので、それ以外の薬や特殊な治療法に対しては、健康保険による給付を行いません。

健康診断について

健保の実施する「人間ドック」を受診したいのですが、どうすればよいですか?
健保HP「人間ドック・健康診断予約」よりご予約ください。
オプション検査で利用するポイントについて
当健保組合ではオプション検査の補助金として被保険者に15,000円分、途中入社は月割りを上限としてポイントを補助しています。また、被扶養配偶者の方も利用できます。ぜひ、がん検診等にご利用ください。
個人で現在受診している医療機関の人間ドックは質が良いので、健保の契約機関に加えてほしいのですが、難しいのでしょうか?
健康保険組合では、皆さまの疾病予防のための検査項目などを事業主と共に検討し、健診機関と契約をしています。当健保組合の契約医療機関とするためには、健診項目の内容、健診料金、受け入れ可能人数、結果データの処理に要する時間、事務処理体制などを検討します。また、受診者数の少ない健診機関などについては見直しを行ない、検討の結果適当でないと判断した場合は契約を解除することもあります。
できる限り皆さまの希望に添えるよう努力を続ける所存ですので、ご提案やご意見を当健保組合にお寄せくださいますようお願いいたします。
人間ドックの健診結果は、どのように通知されますか?また会社にも通知されるのですか?
人間ドックの受診結果は、受診者の自宅宛に受診した医療機関から直接通知されます
被保険者(社員)は、受診機関からの通知によるほか、当健保組合ホームページの「健診結果管理システム」でも確認ができます。(健診結果の入力・登録作業は、健診機関から当健保組合に健診結果データが到着してから行いますので、皆さまが「健診結果管理システム」で確認できる目処は、早くても健診受診月の翌々月です。)
なお、人間ドックは、労働安全衛生法に定められた法定項目を満たしております。社員の法定項目に関するデータは、事業主が保管する必要がありますので、人間ドックの受診結果の中から「法定項目に該当する項目」のデータを事業主(会社)に提供します
契約医療機関外で受診したいのですが。
契約医療機関が遠隔地等の理由で、契約外医療機関で受診する場合、一旦全額立替払いの後、「健康診断補助金請求書」を健保組合へ申請することで補助金が支払われます
「メタボリックシンドローム」とは何ですか?
メタボリックとは、「代謝」の意味ですが、内臓脂肪の蓄積が生活習慣病の源だという考えから、「内臓脂肪症候群」と訳されています。
腹部の内臓周辺に脂肪が溜まった肥満に加え、高血圧、高血糖、高脂血症が重なった状態を指します。放置すれば、糖尿病などの生活習慣病や動脈硬化のリスクが高くなるため、心筋梗塞、脳卒中などを引き起こす可能性が高まると指摘されています。
40歳以上ですが、一般健診だけ受診したいのですが。
当該年齢の対象者は生活習慣病健診または人間ドックのどちらかをご受診下さい。

退職後の健康保険について

やむを得ず会社を退職することになりましたが、失業中の健康保険はどうなるのでしょう?
これまで加入していた健康保険は、退職翌日からは使えません
そこで新たに健康保険に加入しなければなりませんが、次の3つの方法があります。
  1. 国民健康保険に加入
    国民健康保険については、前年度の収入を基に保険料は計算されますが、居住する市区町村によって保険料計算の方法が異なりますので、自分の場合はいくらになるかを直接確認する必要があります。
  2. 退職した会社の健康保険に、「任意継続被保険者」として加入
    任意継続被保険者は、退職後20日以内に手続きを取る必要があります。保険料は全額自己負担となりますが、給付条件などはこれまで加入していた健保組合のままで、変更はありません。扶養家族に関しても、従前と同じ基準で認定されます。なお、保険料計算の基準となる標準報酬月額は、その健康保険組合の標準報酬月額の平均と退職時の本人の標準報酬月額とを比べて、低い方の額を基に保険料を計算します。
  3. 家族が加入している健康保険に「被扶養者」として加入
    家族が加入している健保組合の扶養家族として認定される基準を満たしていれば、本人の保険料負担は少なくなりますので有効な方法です。ただし、雇用保険から失業時の給付を受けていると、その期間は原則加入できません。
現在は傷病手当金を受給しています。まもなく退職する予定ですが、退職した時点で傷病手当金は打ち切られてしまうのでしょうか?
傷病手当金は、病気やケガのために会社を休んでいる期間、本人(被保険者)とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。原則として在職中に支給されるものですが、退職前に継続して1年以上被保険者期間がある場合は、退職して被保険者でなくなった後でも、退職時に傷病手当金を受けているか、又は受けられる条件を満たしている場合は、その支給開始日から通算して1年6ヵ月は継続して受給することが出来ます。但し、退職日に出勤したときは継続給付を受ける条件を満たさないため、資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金は支給されません。
また、退職日以降の受給期間中に一旦就業し傷病手当金が不支給となった後に、再び労務不能となっても傷病手当金の支給は復活しません。
なお、退職しても支給金額、支給を受ける手続きは在職中と同じですが「事業主の証明」は不要です。
資格喪失後に老齢年金を受けられるとき
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等の受給者になった場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。
退職後、家族が誤って保険証・資格確認書等を使ってしまいました。この場合、医療費は私に請求されるのでしょうか?
退職の際には、保険証・資格確認書等はご家族分も含め全てを返却していただきます。(提出先は「各種申請書」のページを参照)
組合員の資格を失ってから保険証・資格確認書等を使われた場合、健保組合が負担した医療費の全額を後日お支払いただくことになります
ただし、返金していただいた医療費については、新たに加入した健保・国保などに「療養費」として申請することが可能です。
退職後も任意継続で健康保険組合に加入したいのですが、どのような手続きが必要ですか?
任意継続被保険者となることができる者の要件は、次の2つです。
  • 被保険者の資格を喪失していること。
  • 喪失日前日まで継続して2ヵ月以上被保険者であったこと。
この要件を満たし、加入を希望する人が、任意継続被保険者の申請を行います。
「任意継続被保険者資格取得申出書」に必要事項を記入し、資格喪失後(退職日翌日から)「20日以内」に健保組合に直接提出してください。任意継続被保険者になることが認められると、資格情報のお知らせ・資格確認書等が交付されます。
なお、納付書で通知された納付期限までに、保険料を納付しない場合、被保険者としての資格は無効となります。
また、任意継続被保険者となれるのは2年間です。
任意継続に加入した場合の保険料はいくらになりますか?また、国民健康保険とどちらが得ですか?
任意継続の保険料は、あなたの退職時の標準報酬月額あるいは当健保組合の全被保険者の標準報酬月額を平均した額とのいずれか低い額に保険料率を乗じて算定されます。
詳しくは日本イーライリリー健保組合にお問い合わせ下さい。
国民健康保険の保険料は前年の収入により算定されますが、市区町村によって計算方法が異なるため、具体的には市区町村の国民健康保険の窓口へお問合せ下さい。
任意継続の保険料はどのように支払えばいいですか?
毎月払いまたは半年払い、1年分をまとめて納付する方法があります。前納する場合は、多少割引になります。
任意継続被保険者資格取得申出書を受理後、健保組合より保険料納付書を送付しておりますので、納付期限までに金融機関の窓口、ATM等から健保組合へお振込み下さい。
なお、振り込み手数料はご本人負担となります。
任意継続の保険料を「前納」する場合は、どのように支払えばよいのですか?
任意継続被保険者の保険料前納は、次の期間が納付期間単位となります。
  1. 4月から9月まで、10月から翌年3月までの6ヵ月間
  2. 4月から翌年3月までの12ヵ月間
  3. 年度の途中で任意継続被保険者になった場合は、その翌月分から納付期間単位の月末分まで
前納保険料の納付期限は、「前納期間の最初の月の前月末日まで」です。通常は、「9月末日」と「3月末日」が納付期限となります。
(例)5月に任意継続被保険者になった場合
初回の5月分は割り引かれる前の保険料(1ヵ月分)を支払う
6月から9月までの4ヵ月分、または翌年3月までの10ヵ月分の保険料については前納可能(納付期限は5月末日まで)
※納付期間単位の途中、任意継続加入期間が2年経過するために資格喪失となる場合も前納期間の扱いは上記と同じ。
夫は定年退職後、任意継続として健康保険組合に入っていたのですが、2年間の期間が過ぎたので脱退しました。ところが、それから2ヵ月して死亡してしまいました。埋葬料を受け取ることはできますか?
被保険者の資格を失ってから3ヵ月以内に死亡したときは、埋葬料が支給されます
なお、死亡原因は不問です。
「埋葬料支給申請書」に死亡診断書など必要書類を添付して、直接健保組合に提出してください。
任意継続を途中で脱退できますか?
被保険者からの申出による脱退が可能です。
健保組合に「任意継続被保険者資格喪失申出書」を提出ください。健保組合が受理した翌月1日に脱退となります。
再就職しました。 脱退手続きをしたいのですが?
任意継続資格喪失申出書に必要事項を記入し、再就職先の保険証・資格確認書等のコピーとリリー健保の保険証・資格確認書等(家族全員分)を添付して健保組合へ送付して下さい
前納等により保険料の還付がある場合、喪失手続き終了後に還付請求明細書を送付致します。

個人情報保護について

「個人情報」とはどのようなものをいうのですか?
個人情報とは、「生存する個人に関する情報であって、そこに含まれる氏名、生年月日、その他の記述などにより特定の個人を識別できるもの」をいいます。他の情報と容易に照合することにより、特定の個人を識別することができるものも含みます。
氏名、住所、年齢、性別、電話番号、メールアドレスなどがその典型例ですが、個人の身体、財産、社会的地位などの属性に関する、収入、職歴、病歴、学歴などは全て、個人情報として保護の対象になります。
また、死者に関する情報が同時に、遺族などの生存する個人に関する情報でもある場合には、生存する個人を本人とする個人情報として保護の対象となります。
なお、死者に関する情報が個人情報保護法の対象外であっても、健保組合で保存している情報については、漏洩、滅失などの防止のため、個人情報と同等の安全管理措置を講じています。
健診結果の内容はどのように管理されますか?
健保組合は、「個人情報の保護に関する法律」で定める「個人情報取扱事業者」に該当します。健保組合では、診療報酬データをはじめ、報酬記録、給付記録、被扶養者に関するデータなど、多様な個人情報を取り扱います。健診・保健指導の結果データもその一つで、個人情報として最も厳重に管理すべきものであると認識しています。
情報処理技術の高度化や外部委託の普及などに伴い、被保険者・被扶養者の個人情報の管理には、従来にも増して慎重を期しています。 個人情報の安全管理のためには、「個人情報保護管理規程」を遵守することはもちろん、健保の役員・職員にも教育を徹底し、個人情報保護の徹底に常に努めていきます。
本人の同意を得ることなく、個人情報が第三者に提供されることはありませんか?
個人情報の利用目的は、「個人情報保護に関する当健保組合の方針」において明示しているとおりで、そこに掲げている目的以外に利用するときや第三者に提供する場合には、原則として本人の同意を得ます。
ただし次のような場合は、本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供することがあります。
  1. 法令に基づく場合
  2. 人の生命、財産の保護にかかわる場合:(例)救急、災害発生時など
  3. 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成のために特に必要がある場合
  4. 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力が必要で、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合
  5. 当該個人情報取扱事業者が学術研究機関等であり、当該個人データの提供が学術研究の成果の公表又は教授のためやむを得ない場合
  6. 当該個人情報取扱事業者が学術研究機関等であり、当該個人データを学術研究目的で提供する必要がある場合
  7. 当該第三者が学術研究機関等であり、当該第三者が当該個人データを学術研究目的で取り扱う必要がある場合
健保連との共同事業である「高額医療給付に関する交付金事業」については、健保連と個人情報を共同で利用します。
また、診療報酬明細書の点検、健保組合内における事業分析や職員の研修における利用などは、「第三者提供」には該当しませんので,、本人の同意を得ることは行いません。
なお、「医療費通知」および「保険給付決定通知」については、被保険者宛に通知を行います。
現在病気療養中で欠勤しています。職場の上司が健保組合に病名などを問い合わせた場合、健保組合は回答することがありますか?
この場合、健保組合は本人の同意を得ずに傷病名を回答することはありません。

マイナンバーカードの保険証利用について

マイナ保険証がないと病院を受診できないのですか?
2024年12月2日以降、健康保険証の新規発行が廃止されますが、現在お持ちの健康保険証については、2025年12月1日まで使用することができる経過措置が設けられています。
また、マイナンバーカードをお持ちでない方、マイナンバーカードの健康保険証利用登録をしていない方については、健保組合が発行する「資格確認書」で受診できます。
すべての病院や薬局でマイナ保険証が使えますか?
一部の医療機関では使用できません。利用できる医療機関や薬局は、厚生労働省や社会保険診療報酬支払基金のホームページで公表されています。
病院でマイナンバーカードを悪用される心配はありませんか?
医療機関や薬局では患者本人がカードリーダーにカードをかざしますので、窓口にカードを預けることはありませんし、職員がマイナンバーを扱うこともありません。また、受診歴や薬剤の情報などのプライバシーに関わる情報は、カードのICチップには登録されません。
万一、マイナンバーカードをなくしてしまったらどうすればよいですか?
紛失や盗難などの場合は、フリーダイヤルで24時間365日体制で、カードの一時利用停止手続きが可能です。
マイナンバー総合フリーダイヤル 0120-95-0178
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