医療費が高額になったとき
医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、医療機関から送られてきた診療報酬明細書（レセプト）をもとに、健康保険組合で自動計算をして、後日「高額療養費」と「付加給付費」の合計額を支給します。
（差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は対象外です）
高額療養費
高額療養費・一部負担還元金（家族療養費付加金）
入院をした場合など、窓口での支払いが多額になった場合は後日健保組合から「高額療養費」の払い戻しを受けることができます。また、当健保組合では組合独自の給付として「一部負担還元金（家族療養費付加金）」を支給しています。
なお、医療機関での窓口負担を自己負担限度額までに抑えたい場合は「限度額適用認定証」を申請し窓口で提示してください。限度額適用認定証についてはこちらをご覧ください。
これらの支払いは、医療機関から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、事業主を通じて自動的に支払いますが、（被保険者・被扶養者による申請書の提出は不要です。）支払時期はおおよそ診療月の3～4ヵ月後です。
※医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」や長期間にわたって高額な医療費がかかる「特定疾病」に対して限度額が軽減される「特定疾病受療者証」などの負担軽減制度もあります。
高額療養費の支給額と付加給付
| 支給額 |
1ヵ月1件の医療費について自己負担額が限度額を超えたとき、その超えた額
※同一世帯内で自己負担額が21,000円以上のものが2件以上あり、合算額が限度額を超えた場合は「世帯合算高額療養費」として超えた額を支給します。 |
|---|---|
| 健保組合の付加給付 |
一部負担還元金・家族療養費付加金 ：自己負担額から20,000円を控除した額を支給（1,000円未満は不支給。100円未満切り捨て） ※高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除きます。 |
| 区分 | 3回目※1まで | 4回目※1から |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円 ＋ （総医療費 － 842,000円）× 1％ |
140,100円 |
| 標準報酬月額53万円～79万円 | 167,400円 ＋ （総医療費 － 558,000円）× 1％ |
93,000円 |
| 標準報酬月額28万円～50万円 | 80,100円 ＋ （総医療費 － 267,000円）× 1％ |
44,400円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者※2 | 35,400円 | 24,600円 |
| 適用区分 | 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
|||
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 現役並みⅢ 標準報酬月額83万円以上 |
現役並み所得者 現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上） |
252,600円＋（医療費－842,000）× 1％ [140,100円] |
||
| 現役並みⅡ 標準報酬月額53万円～79万円 |
現役並み所得者 現役並みⅡ（標準報酬月額53万円～79万円） |
167,400円＋（医療費－558,000）× 1％ [93,000円] |
|||
| 現役並みⅠ 標準報酬月額28万円～50万円 |
現役並み所得者 現役並みⅠ（標準報酬月額28万円～50万円） |
80,100円＋（医療費－267,000）× 1％ [44,400円] |
|||
| 一般 | 標準報酬月額26万円以下 | 一般 （標準報酬月額26万円以下） |
18,000円 （年間上限 144,000円） |
57,600円 [44,400円] | |
| 低所得者 （住民税非課税） |
Ⅱ | 低所得者 （住民税非課税）Ⅱ |
8,000円 | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ（年金収入80万円以下など） | 低所得者 （住民税非課税）Ⅰ （年金収入80万円以下など） |
8,000円 | 15,000円 | ||
ただし、以下に該当する場合は健康保険組合に申請を行うと「一般」区分の2割負担となります。
- 70歳以上の被扶養者がいない年収383万円未満の方
- 70歳以上の被扶養者・ 旧被扶養者 がいる合計年収520万円未満の方
同一世帯内で自己負担額が21,000円以上のものが2件以上あり、合算額が限度額を超えた場合は「世帯合算高額療養費」として超えた額を支給します。
乳幼児・子ども医療費助成制度などを受けている方
18歳未満の方の医療費（高額療養費および家族療養付加金）については、自治体（都道府県や市区町村）でも医療費の自己負担分を助成する「医療費助成制度」を実施している場合があります。
健保組合では自治体の助成との給付金の二重給付を防ぐため、18歳未満の方の高額療養費および家族療養付加金については、給付の該当者を健保組合で確認して支給しますので、ご本人から申請をしていただく必要はございません。ただし、この給付に公的機関からの助成がある場合は、助成が優先されます。
助成を受けられる場合は、健保組合までお申し出ください。また、確認のため健保組合から問い合わせをする場合がございますので、迅速な回答にご協力ください。
限度額適用認定証
自己負担が限度額を超える場合は、事前に健保組合に申請し、認定証の交付を受けておけば、医療機関に提示することにより窓口での支払いは自己負担限度額までで済みます。
窓口払いを自己負担限度額までにしたい場合は「電子申請」から申請してください。
マイナ保険証※1を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除※2されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
高額療養費の計算方法
高額療養費の計算方法
- 受診月ごとに計算（月の1日～末日）
- 受診者ごとに計算
- 医療機関ごとに計算（入院・外来・歯科は別々に計算。旧総合病院は各診療科ごと）
【 支給日の例 】 2月診療の場合、5月15日支払い
【 給付通知 】 振込日頃自宅へ支給決定通知書を送付
世帯合算の場合
同一世帯で、1ヵ月に21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は、それらの金額を合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
高額療養費が4回目以上該当した場合（多数該当）
同一世帯で1年間（直近の12ヵ月）に高額療養費の支給が3回以上あったとき、4回目以降は自己負担限度額が次のようになります。
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 140,100円 |
| 53万円以上 79万円未満 |
93,000円 |
| 28万円以上 50万円未満 |
44,400円 |
| 26万円以下 | 44,400円 |
| 低所得者 （住民税非課税） |
24,600円 |
特定疾病の特例
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎不全」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが１ヵ月10,000円でよいことになっています。ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。（被扶養者も同様）
特定疾病の治療を受ける方は、「特定疾病療養受療証交付申請書」に医師の証明を受けて健保組合に提出し、「特定疾病療養受療証」の交付を受けます。健保組合から交付を受けた「特定疾病療養受療証」は保険証と併せて医療機関の窓口に提出します。
※月末までの健保組合受付分が当月適用になるので、特定疾病により治療を受けることになった場合はすみやかに申請書をご提出ください。
- 特定疾病療養受療証交付申請書