各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

会社へ提出していただく申請書

No 申請書など 書類 記入例 提出先
被扶養者異動届(追加)
PDF
記入例
【日本イーライリリー所属の方】
ラクラス株式会社
ラクラス社会保険担当宛
〒100-0003
東京都千代田区一ツ橋1‐1‐1
パレスサイドビル8階
※コールセンターの混雑緩和のため、
なるべくメールにて
お問合せをいただきますよう
お願いいたします。

【エランコジャパン所属の方】
BDO社会保険労務士法人
エランコジャパン担当宛
〒160-0023
東京都新宿区西新宿1-24-1
エステック情報ビル10階
被扶養者異動届(削除)
PDF
記入例
被扶養者認定調書
(高校生以下の学生の場合は不要)
PDF
記入例
申立書
(該当者のみ)
PDF
被扶養者に係る訂正(変更)届
PDF
被保険者証 高齢受給者証
滅失・破損 再交付申請書
PDF
記入例
被保険者(被扶養者)氏名変更届
PDF
埋葬料(費)・埋葬付加金支給請求書
PDF
記入例
出産手当金支給請求書
PDF
記入例
傷病手当金・
傷病手当金付加金支給請求書
PDF
記入例
同意書
(第一回目申請時のみ提出)
PDF
提出先
【日本イーライリリー所属の方】
ラクラス株式会社 ラクラス社会保険担当宛
〒100-0003 東京都千代田区一ツ橋1‐1‐1 パレスサイドビル8階
※コールセンターの混雑緩和のため、なるべくメールにてお問合せをいただきますようお願いいたします。

【エランコジャパン所属の方】
BDO社会保険労務士法人 エランコジャパン担当宛
〒160-0023 東京都新宿区西新宿1-24-1 エステック情報ビル10階

健康保険組合へ提出していただく申請書

No 申請書など 書類 記入例 提出先
療養費支給申請書
PDF
記入例
日本イーライリリー健康保険組合
〒532-0003
大阪市淀川区宮原4-1-6
アクロス新大阪10階
TEL:06-6150-1090
(平日:9:00~17:45)
療養費支給申請書(海外用)
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診療内容明細書(様式A)(海外)
PDF
領収明細書(様式B)(海外)
PDF
歯科診療内容明細書(海外)
PDF
海外療養費に関わる同意書(海外)
PDF
出産育児一時金支給申請書
(直接支払制度利用なし)
PDF
記入例
出産育児一時金等支給申請書
(受取代理用)
PDF
記入例
限度額適用認定証交付申請書 電子申請
システム
任意継続被保険者資格取得申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
PDF
記入例
インフルエンザ予防接種補助金申請書 電子申請
システム
ポイント精算 予防接種費用補助金支給申請書
(インフルエンザ以外)
PDF
健康診断補助金請求書
PDF
禁煙サポート申請書
PDF
PDF
提出先
日本イーライリリー健康保険組合
〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
TEL:06-6150-1090 (平日:9:00~17:45)
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