各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

会社へ提出していただく申請書

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	被扶養者異動届（追加）「被扶養者認定に必要な提出書類等一覧（対象者別）」	PDF	記入例	【日本イーライリリー所属の方】 No.1～6については、本サイトからのダウンロードは不要です。以下の社内サイトを確認の上、 Workdayの変更とTokiwagiの申請をご提出ください。・LillyNow：扶養の追加・LillyNow：扶養の削除その後、ラクラス株式会社より自宅宛に書類が送付されますので、必要書類に記入の上、以下宛先にご返送ください。 No.7～11はPDFをダウンロードの上、以下宛先に送付ください。ラクラス株式会社ラクラス社会保険担当宛〒100-0003 東京都千代田区一ツ橋1‐1‐1 パレスサイドビル8階 TEL:03-6551-2340 Mail:customer@lacras.co.jp ※コールセンターの混雑緩和のため、なるべくメールにてお問合せをいただきますようお願いいたします。【エランコジャパン所属の方】ＢＤＯ社会保険労務士法人エランコジャパン担当宛〒160-0023 東京都新宿区西新宿1-24-1 エステック情報ビル10階 TEL:03-3348-9177
	被扶養者異動届（削除）	PDF	記入例
	被扶養者認定調書（高校生以下の学生の場合は不要）	PDF	記入例
	申立書（該当者のみ）	PDF	－
	被扶養者に係る訂正（変更）届	PDF	－
	被保険者（被扶養者）氏名変更届	PDF	－
	資格確認書（再）交付申請書	PDF	－
	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF	－
	埋葬料（費）・埋葬付加金支給請求書	PDF	記入例
	出産手当金支給請求書	PDF	記入例
	傷病手当金・傷病手当金付加金支給請求書	PDF	記入例
	同意書（第一回目申請時のみ提出）	PDF	－

提出先

【日本イーライリリー所属の方】

No.1～6については、本サイトからのダウンロードは不要です。
以下の社内サイトを確認の上、Workdayの変更とTokiwagiの申請をご提出ください。

・LillyNow：扶養の追加

・LillyNow：扶養の削除

その後、ラクラス株式会社より自宅宛に書類が送付されますので、必要書類に記入の上、以下宛先にご返送ください。
No.7～11はPDFをダウンロードの上、以下宛先に送付ください。

ラクラス株式会社　ラクラス社会保険担当宛
〒100-0003　東京都千代田区一ツ橋1‐1‐1　パレスサイドビル8階
TEL:03-6551-2340
Mail:customer@lacras.co.jp

※コールセンターの混雑緩和のため、なるべくメールにてお問合せをいただきますようお願いいたします。

【エランコジャパン所属の方】

ＢＤＯ社会保険労務士法人　エランコジャパン担当宛
〒160-0023　東京都新宿区西新宿1-24-1　エステック情報ビル10階
TEL:03-3348-9177

健康保険組合へ提出していただく申請書

No	申請書など	書類	記入例	提出先
	療養費支給申請書	PDF	記入例	日本イーライリリー健康保険組合〒532-0003 大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階 TEL:06-6150-1090 （平日：9:00～17:45）
	療養費支給申請書（海外用）	PDF	－
	診療内容明細書(様式A)(海外)	PDF	－
	領収明細書(様式B)(海外)	PDF	－
	歯科診療内容明細書（海外）	PDF	－
	海外療養費に関わる同意書（海外）	PDF	－
	出産育児一時金支給申請書（直接支払制度利用なし）	PDF	記入例
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	PDF	記入例
	限度額適用認定証交付申請書	電子申請システム
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	記入例
	インフルエンザ予防接種補助金申請書	電子申請システム
	ポイント精算　予防接種費用補助金支給申請書（インフルエンザ以外）	PDF	－
	健康診断補助金請求書	PDF	－
	禁煙サポート申請書	PDF	PDF

提出先

日本イーライリリー健康保険組合
〒532-0003　大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
TEL:06-6150-1090　（平日：9:00～17:45）

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