各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
会社へ提出していただく申請書
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
【日本イーライリリー所属の方】
No.1～7については、本サイトからの
ダウンロードは不要です。 以下の社内サイトを確認の上、 Workdayの変更とTokiwagiの申請を ご提出ください。 その後、ラクラス株式会社より自宅宛に
書類が送付されますので、必要書類に 記入の上、以下宛先にご返送ください。 No.8～12はPDFをダウンロードの上、 以下宛先に送付ください。 ラクラス株式会社
ラクラス社会保険担当宛 〒100-0003
東京都千代田区一ツ橋1‐1‐1 パレスサイドビル8階 TEL:03-6551-2340
※コールセンターの混雑緩和のため、
なるべくメールにて お問合せをいただきますよう お願いいたします。 【エランコジャパン所属の方】 日本社会保険労務士法人
エランコジャパン担当宛 〒170-0013
東京都豊島区東池袋4丁目39番11号 サニービル池袋8F TEL:03-6831-3778
FAX:03-3980-2283
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| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
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| 被扶養者認定調書 （高校生以下の学生の場合は不要） |
PDF |
記入例 |
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| 申立書 （該当者のみ） |
PDF |
－ | ||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | ||
| 給与収入のみである旨の申立書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者に係る訂正（変更）届 | PDF |
－ | ||
| 被保険者（被扶養者）氏名変更届 | PDF |
－ | ||
| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ | ||
| 埋葬料（費）・埋葬付加金支給請求書 | PDF |
記入例 |
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| 出産手当金支給請求書 | PDF |
記入例 |
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| 傷病手当金・ 傷病手当金付加金支給請求書 |
PDF |
記入例 |
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| 同意書 （第一回目申請時のみ提出） |
PDF |
－ |
提出先
【日本イーライリリー所属の方】
【エランコジャパン所属の方】
No.1～7については、本サイトからのダウンロードは不要です。
以下の社内サイトを確認の上、Workdayの変更とTokiwagiの申請をご提出ください。
以下の社内サイトを確認の上、Workdayの変更とTokiwagiの申請をご提出ください。
その後、ラクラス株式会社より自宅宛に書類が送付されますので、必要書類に記入の上、以下宛先にご返送ください。
No.8～12はPDFをダウンロードの上、以下宛先に送付ください。
No.8～12はPDFをダウンロードの上、以下宛先に送付ください。
※コールセンターの混雑緩和のため、なるべくメールにてお問合せをいただきますようお願いいたします。
【エランコジャパン所属の方】
健康保険組合へ提出していただく申請書
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 療養費支給申請書 | PDF |
記入例 |
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| 療養費支給申請書（海外用） | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 歯科診療内容明細書（海外） | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ | ||
| 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
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| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
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| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
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| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
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| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 電子申請 システム |
|||
| ポイント精算 予防接種費用補助金支給申請書 （インフルエンザ以外） |
PDF |
－ | ||
| 健康診断補助金請求書 | PDF |
－ | ||
| 禁煙サポート申請書 | PDF |
PDF |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
－ | ||
提出先